Privatärztlicher Hausbesuchsdienst für Rhein-Main-Gebiet
DR.MED.AFSHIN SERESTI
Tel: 0152 06 05 69 69
Migräne
Einführung
Marie Curie, Karl Marx, König Elisabeth II litten alle unter Migräne. Migräne ist weit verbreitet und gehört zu den häufigsten Krankheiten im klinischen Alltag der Mediziner. Man schätzt, dass etwa sechs bis acht Prozent aller Männer und zwölf bis vierzehn Prozent aller Frauen unter Migräne leiden. 4-6% aller Kinder leiden auch unter Migräne und sind davon auch nicht verschont. Migräne ist eine häufige Erkrankung, die Frauen mehr betrifft (etwa dreimal häufiger als Männer). Am Häufigsten treten die Migräneanfälle im Altersgipfel zwischen 35. und 45. Lebensjahr auf. Es wird beobachtet, dass Patienten mit starke Depression und Angststörung mehr Migräne aufweisen. Die Schmerztherapeuten verfolgen zwei Ziele bei der Therapie der Migränepatienten, einerseits Symptome zu lindern und ferner die Häufigkeit der Migräneattacken zu verringern.
Nach International Headache Society (IHS) werden die Kopfschmerzen in zwei großen Hauptgruppen unterteilt: primäre und sekundäre Kopfschmerzen. Die Spannungskopfschmerzen, Migräne und Clusterkopfschmerzen gehören zu den primären Kopfschmerzen. Bei den primären Kopfschmerzen (über 95% aller Kopfschmerzen) ist Schmerz als Hauptsymptom, ohne dass eine andere strukturelle Erkrankung vorliegt. Sekundäre Kopfschmerzen werden durch andere Erkrankung verursacht wie z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Gefäßstörungen Kopf und Hals, Infektionen und Psychiatrische Störungen.
Was Migräne betrifft, gibt es derzeit wirksame Medikamente um eine akute Migräneattacke erfolgreich zu behandeln und ihre Häufigkeit zu reduzieren. Nicht medikamentöse Therapie sind ebenso wirksam wie z.B. Aerober Ausdauersport, Entspannungsverfahren, verschiedene verhaltenstherapeutische Verfahren und Akupunktur.
Migräne-Allgemeines
Migräne ist nach Kopfschmerz von Spannungstyp die häufigste Kopfschmerzform. Kardinalsymptom einer Migräne ist Attackenkopfschmerz (4-72 h andauert), der halbseitig startet und gleichzeitig oft mit Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit und Lärmempfindlichkeit begleitet wird. Zirka die Hälfte aller Migränepatienten konsultiert wegen ihrer Kopfschmerzen nicht einen Arzt.
Nach International Headache Society (IHS) wird die Migräne in zwei Haupttypen unterteilt: 1. Migräne ohne Aura 2. Migräne mit Aura.
Migräne ohne Aura zeigt sich als Primäre wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung, die ohne Behandlung oder bei erfolgloser Behandlung 4-72 stunden andauert. Zudem zeigt die Migräne ohne Aura mindestens zwei dem folgenden Charakter:
- Einseitige Lokalisation
- Pulsierender Charakter
- Mäßige bis starke Intensität
- Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten
und Mindestens manifestiert eines der folgenden Begleitsymptome wie Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit. Die Migräne ohne Aura ist die häufigste Migräneform.
In 15-20% der Migränepatienten tritt sogenannte Aura vor den Migräneattacken auf. Migräne mit Aura zeigt sich als Wiederkehrende Erkrankung mit anfallsweise auftretenden reversiblen fokalen neurologischen Symptomen wie Lichtblitze oder verschwommenes Sehen, Kribbeln und Taubheitsgefühle in Gesicht und Körper, bis hin zu Sprachstörungen oder Lähmungserscheinungen, die sich allmählich entwickeln. Aurasymptome sollten nicht länger als ein Stunde andauern.
- Die Phasen von Migräneanfall
Ein Migräneanfall lässt sich in vier Hauptphasen unterteilen. Dabei handelt sich um
- die Vorbotenphase (Prodromalphase)
- die Auraphase
- die Kopfschmerzphase
- die Rückbildungsphase
Zirka 30% der Migränepatienten berichten mehrere Stunden bis zwei Tage vor dem Migräneanfall über hinweise Beschwerde wie
- Müdigkeit
- deutlich häufiges Gähnen
- Magen-Darm- Beschwerden wie Verstopfung
- Heißhunger
- erhöhte Geräuschempfindlichkeit
die man als Vorboten (Prodromalphase)bezeichnet.
Bei etwa 10-15% der Migränepatienten klagen über Aura und tritt nicht bei jeder Migräne auf. Dabei handelt sich um
- Sehstörungen wie Gesichtsfeldausfälle (Skotome),
- Missempfindungen in Extremitäten sowie
- Gleichgewichtstörungen,
die man als Aura bezeichnet. Die Aura bereitet sich langsam ein und verschwinden auch ruhig wieder. Am meisten finden sich Beschwerden in Form einseitigen Gesichtsfeldausfällen. Diese Auraphase dauert in der Regel etwa 30-60 min.
Unmittelbar schließt sich nach der Auraphase die Kopfschmerzphase an, die etwa 4 bis 72h lang andauert. Die Migränepatienten in dieser Phase klagen häufig über
- starke Kopfschmerzen (oft halbseitig)
dabei mit den Begleitbeschwerden wie
- Übelkeit
- Erbrechen
- Lichtempfindlichkeit
- Lärmempfindlichkeit
Nach der Kopfschmerzphase sind die Beschwerden vollständig abgeklungen. Die Migränepatient/in fühlt sich Müde und erschöpft. Diese Phase dauert in der Regel bis 24h und wird als Rückbildung oder Erholungsphase bezeichnet.
Was sind die Ursachen für Migräne?
Die Ursache der Migräne ist nicht genau bekannt und ist unklar, warum einige Menschen an Migräne erkranken und andere nicht. Die Untersuchungen bzw. Studien zeigen, dass die erbliche Faktoren (Genetik) wahrscheinlich auch eine Rolle bei manchen Migränearten spielen. Migräne wird für eine Krankheit gehalten, bei der viele Gene, aber auch Außeneinflüsse zusammenwirken. Angehörige von Migränepatienten haben ein 1.5- bis 4-mal erhöhtes Risiko, ebenfalls an Migräne zu erkranken.
Es gibt Hypothesen, die nahe liegen, dass die Ursache für Migräne vermutlich auf eine Störung des Gleichgewichtszustandes im Hirnstamm ist. Als Folge dieser Störung entsteht eine neurogene Entzündung von Blutgefäßen in der harten Hirnhaut (Dura), die an der Schmerzübertragung beteiligt. Es scheint bei diesem Prozess eine Botenstoff Serotonin involviert zu sein. So können während einer Migräneattacke im Blut der Betroffenen erhöhte Spiegel dieses Botenstoffs nachgewiesen werden.
Auslöser der Migräneattacke
Es gibt Faktoren, die eine Migräneattacke in Gang bringen. So werden diese Faktoren als Triggerfaktoren genannt. Diese Faktoren dürfen aber nicht mit der eigentlichen Ursache der Migräne verwechselt werden. Häufig lösen mehrere Triggerfaktoren eine Migräneattacke aus.
Häufige Triggerfaktoren bzw. Auslöser für Migräne sind:
- Stress
- Emotionen (sowohl Positiv als auch Negativ)
- Hormonschwankungen (Menstruation)
- Veränderungen des Schlaf- Wach- Rhythmus
- Alkohol
- Nahrungsmittel
- Medikamente
Sehr häufig werden physischer oder emotionaler Stress (77%), Menstruation (72%), helles oder flackerndes Licht (65%) und verschiedene Gerüche (61%) genannt. Wenn die Migränepatienten ihre Triggerfaktoren identifizieren, kann dabei helfen, die Migräneattacke zu verhindern.
Migräneformen
Es gibt mehrere Migräneformen, die sich voneinander abgrenzen wie:
Am Häufigsten ist Migräne ohne Aura (früher einfache Migräne, Common migraine). Diese Migräne ohne Aura setzt sich in den frühen Morgenstunden an und die körperliche Tätigkeit verschlimmert die Beschwerden. Migräneattacke ohne Aura dauert 4 bis 72 Stunden an.
- Migräne mit Aura (Migraine accompagnée)
Wenn die Migräne mit Sehstörungen wie Gesichtsfeldausfälle (Skotome), Missempfindungen in Extremitäten und sowie Schwindel ankündigt, wird als Migräne mit Aura bezeichnet. Die Aura tritt vor dem eigentlichen Kopfschmerz auf und hält eine halbe- bis eine Stunde an und verschwindet auch ruhig wieder.
Sonderform der Migräne:
- Migräne sans migräne (Migräne ohne Kopfschmerzen)
In sehr kleinen Anteil der älteren Migränepatienten klagen über Aura während die Kopfschmerzphase der Migräneanfall erspart bleibt. Solche Migräneformen werden als Migräne sans migräne (Migräne ohne Kopfschmerzen) bezeichnet. Bei einer Migräne-Aura ohne Migräneschmerz sollte immer abgeklärt werden, da die die Symptome eines Schlaganfalls sein kann.
Es gibt Frauen, die während Menstruation oder kurz vorher einen Migräneanfall erleiden. Diese Migräne, die man als reine menstruelle Migräne bezeichnet, ist oft eine Migräne ohne Aura, die durch den Östrogenabfall während Menstruation ausgelöst wird.
- Familiäre Hemiplegische Migräne
Es gibt Migräneformen, die neben typischen Migränebeschwerden zu den halbseitigen Lähmungen kommt. Weil mehrere Mitglieder einer Familie betreffen, wird als Familiäre Hemiplegische Migräne Bezeichnet.
Status migränosus ist sehr selten und geht jede Kopfschmerzphase direkt in die nächste über. Bei Status migränosus dauert die Attacke mehr als 72 Stunden an und beeinträchtigt die Lebensqualität des Patienten erheblich. Die Schmerzen sind dabei gemeinhin von sehr starker Intensität.
Diagnose
Ein Arzt erkennt Migräne in der Regel aufgrund des Krankheitsbildes. Es gibt verschiedene Migräneformen, allerdings Migräne ohne Aura die häufigste ist.
Der Arzt kann oft anhand Vorgeschichte des Patienten, Frage nach Lokalisation-, Dauer, Häufigkeit, Art und Stärke der Kopfschmerzen und Begleitsymptomen auf die Diagnose Migräne schließen und Migräne von anderen Kopfschmerzformen unterscheiden. Eine körperliche neurologische Untersuchung ist da zu empfehlen. Weitere Diagnostik oder bildgebende Verfahren mittels der Computertomografie CCT und Magnet-Resonanz-Tomografie MRT ist indiziert, wenn der Arzt verdacht hat, dass es möglich um andere Erkrankungen gehen kann, die auch Kopfschmerzen verursachen.
Besonderes ist sehr hilfreich bei Migränepatienten über einen Zeitraum vier bis sechs Wochen ein Schmerzkalender zu führen. In einem Schmerzkalender werden Zeitpunkt, Art, Stärke, Dauer, Begleiterscheinungen und Triggerfaktoren genau von Patienten dokumentiert.
Therapie
Die Migräne hat bio-psycho-soziale Ursachen und hat in der Regel einen guten Therapieverlauf, wenn alle Ebenen, die zur Migräne führen, in der Therapie berücksichtigt werden, sonst werde oft die Therapie früher oder später scheitern und der Schmerz kann sogar Chronisch werden. Daher ist es wichtig und auch notwendig, in der Migränebehandlung neben der medikamentösen Therapie weitere Therapiemaßnahmen anzuwenden, die medikamentöse Therapie positiv unterstützen und Migräneanfälle reduzieren.
Es gibt in der Migränetherapie neben einer medikamentösen Therapie auch effektive weitere Therapieverfahren, die oft als Nebenwirkungsärmere Verfahren zur Anfallsprophylaxe eingesetzt werden. Diese nicht medikamentösen Verfahren sind:
- Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
- Biofeedback
- TENS, Massage
- Akupunktur
- Selbsthilfe-Seminare
- Sport
- Therapeutische Lokal Anästhesie (TLA)
Medikamentöse akute Therapien
Zur medikamentösen akuten Behandlung lassen sich je nach Schwergrad unterscheiden:
Bei der ersten Stufe setzt man Antiemetika wie zum Beispiel Metoclopramid und Domperdon, die Symptome einer Migräneattacke (Übelkeit, Erbrechen) unterdrückt. Sie können die Magenperistaltik anregen, die zu Beginn der Migräne meist zum Erliegen kommt, und dadurch die Resorption der Analgetika verbessern. Migränepatienten sind zu empfehlen Antiemetika also ebenso bei den ersten Anzeichen einer Migräneattacke ca.10 Minute vor Einnahme der Analgetika als Komedikation einnehmen.
Zur zweiten Stufe gehören die unspezifischen Migränemittel, die als peripher wirksamen Analgetika bei schwachen und mittelschweren Migräneformen eingesetzt werden. Bei Patienten mit schwachen oder mittelstarken Migräneformen reichen meist vollkommen Nicht-Opioid-Analgetika wie zum Beispiel Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Paracetamol und Metamizol. Häufig behandeln der
Migränepatienten ihre Attacken selbst mit diesen zum Teil frei verkäuflichen und
nicht-verschreibungspflichtigen Analgetika.Viele dieser Arzneigruppen wirken so, dass die Prostaglandinsynthese und damit Entzündungsprozesse bei Migräneattacke und die nachgeschaltete Schmerzwahrnehmung hemmen. In der Praxis werden auch die Kombination von ASS, Paracetamol und Coffein als therapeutische Alternative eingesetzt. Eine Untersuchung zeigte, dass sie Migräneattacken besser kupieren als die Wirkstoffe allein oder zu zweit. Diese Arzneigruppen können Magen-Darm-Geschwüre und -blutungen, krankhaft erhöhte Blutungsneigung, Leber- und Nierenversagen sowie bekannte allergische Asthma hervorrufen. Paracetamol ist kontraindiziert bei Leberschäden und Nierenversagen.
Bei schwererer Migräneattacke sind sogenannte Triptane zu empfehlen. Triptane werden als spezifische Migränemittel bezeichnet, die nur bei Kopfschmerzen von Migränetyp wirksam sind. Es ist besser Triptane frühzeitig einzunehmen, doch können sie zu jedem Zeitpunkt eines Migräneanfalls eingesetzt werden. Triptane sind nicht bei koronarer Herzkrankheit und bei anderen Gefäßkrankheiten anzuwenden.
Es wird empfohlen, die Einnahme von Akutmedikamenten gegen Migräne auf maximal zehn Tage pro Monat und auf maximal drei Tage hintereinander zu beschränken, da alle Analgetika bei zu häufiger regelmäßiger Einnahme zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen können.
Notfallbehandlung der Migräneanfall durch den Arzt besteht in einer intravenösen Gabe von 1000mg ASS mit oder ohne Metoclopramid. Wenn bei Patienten keine Kontraindikation bestehen, geben 6mg Sumatriptan subkutan möglich. . Im Status migraenosus (d.h. Migräneattacken, die länger als drei Tage andauern) erfolgt die Therapie durch einmalige Gabe von 50 bis 100 mg Prednisolon oder 10 mg Dexamethason.
Triptane (5- HAT 1B/1D- Agonisten)
Triptane werden bei schweren Migräneattacken eingesetzt. Aktuell sind verschiedene Triptane in Deutschland erhältlich wie:
- Sumatriptan
- Zolmitriptan
- Naratriptan
- Rizatriptan
- Almotriptan
- Eletriptan
- Frovatriptan
Triptane sind Serotonin (5-HT) und 5-Carboxyamidotryptaminabkömmelige, die in der Migränetherapie oft eingesetzt wird. Es wird empfohlen, die Einnahme von Triptane gegen Migräne nicht mehr als zehn Tage pro Monat zu sein. Naratriptan und Frovatriptan sind im Vergleich zu den übrigen Triptan haben einen etwas verzögerten Wirksamkeitseintritt, eine etwas geringere Wirksamkeit, aber auch eine längere Wirksamkeitsdauer. Die übrigen Triptane sind sehr ähnlich, was die Wirksamkeit betrifft.
Triptan besitzen gefässverengende, entzündungshemmende und indirekt schmerzlindernde Eigenschaften, weil die Triptane Serotoninagonist (5-HT) sind, was unter anderem zu einer Gefäßverengung, einer reduzierten Ausschüttung von entzündungsfördernden Neuropeptiden wie CGRP und Substanz P und demzufolge zu einer Hemmung der Schmerzleitung führt.
Es gibt Kontraindikationen für den Einsatz der Triptane, wenn
- Hypertonie
- koronare Herzerkrankung
- Angina pectoris
- Myokardinfarkt in der Vorgeschichte
- Raynaud
- arterielle Verschlusskrankheit der Beine
- TIA oder Schlaganfall, Schwangerschaft, Stillzeit
- Kinder
- Alter > 65 Jahre
- schwere Leber- oder Niereninsuffizienz
- multiple vaskuläre Risikofaktoren
Mutterkornalkaloide
Mutterkornalkaloide (Ergotamin) wirken auch gegen Migräneattacke. Diese Medikamentengruppe zeigen aber starke Nebenwirkungen und sind dann indiziert, wenn andere Medikamente gegen Migräneattacke keine Wirkung zeigen. Die Mutterkornalkaloide seien die bessere Alternative, wenn Migräneattacke lange andauert oder trotz Therapie wiederkehrt. Epidemiologische Studien zeigten, dass das Risiko vaskulärer Ereignisse bei der Einnahme von Mutterkornalkaloiden erhöht ist. Deshalb sind Mutterkornalkaloide wie Ergotamin bei Menschen mit höherem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankung (Hypertonie, Schlaganfall) nicht geeignet.
Migräneprophylaxe
Eine Prophylaxe gegen Migräneattacke ist zu empfehlen, wenn
- die Migränepatient/in drei und mehr Attacke im Monat hat,
- Migräneattacken häufig länger als 72 Stunden dauert,
- Einnahme von Schmerz-und Migränemittel an mehr als 10 Tagen im Monat,
Das Prophylaktikum als gut und wirksam einzuschätzen, wenn es die Anfallshäufigkeit sich halbiert. Oft Migränepatienten erwarten von der Prophylaxe eine absolute Attackenfreiheit und sind enttäuscht, wenn das nicht gelingt. Wie weit die Prophylaxe die Anfallshäufigkeit reduzieren kann, kann man durch Kopfschmerzkalender überprüfen. Man kann die Migränepatienten sowohl medikamentös- als auch nichtmedikamentöse Behandlungen empfehlen. Die nichtmedikamentöse Behandlungen wie Entspannungsmethoden (wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson), Biofeedback-Verfahren, Akupunktur, Ausdauersport können die Häufigkeit der Migräneattacke reduzieren.
Medikamentöse
Die Medikamente zur Migräneprophylaxe sind die Betablocker Propranolol und Metoprolol, der Kalziumkanalblocker Flunarizin sowie in den letzten Jahren Mittel gegen Epilepsie Valproinsäure und Topiramat. Propranolol und Metoprolol werden sehr häufig zur Migräneprophylaxe eingesetzt. Bei diesen Substanzen treten Nebenwirkungen auf wie Müdigkeit, deshalb wird empfohlen, diese Substanzen abends einzunehmen.
Es gibt auch weitere Substanzen, die ihre Wirksamkeit nicht effektiv und wirksam sind, wie Mittel der ersten Wahl. Die werden als Mittel der zweiten Wahl genannt. Die werden nur eingesetzt, wenn gegen alle Mittel der ersten Wahl Kontraindikationen vorliegen. Zu den Substanzen der zweiten Wahl gehören Amitriptylin, Naproxen, ASS, Gabapentin, Pestwurz und Magnesium.
Nicht medikamentöse
Die nichtmedikamentöse Behandlungen wie Entspannungsmethoden (wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson), Biofeedback-Verfahren, Akupunktur, Ausdauersport können die Häufigkeit der Migräneattacke reduzieren.
Akupunktur
Es wird oft berichtet, dass Akupunktur die Migräneschmerzen ebenso lindert wie Medikamente und sogar die Migräneanfälle abschwächt. Es gibt auch Meinungen, die keine Hinweise auf zusätzlichen Nutzen im Vergleich zur medikamentösen Behandlung sehen.
Da Medikamente gegen Migräne oft Nebenwirkungen haben und manchmal selbst Ursache für Kopfschmerzen beim übermäßigen Medikamentenübergebrauch sein können, ist die Anwendung von Akupunktur, die Nebenwirkungsarm ist, zu empfehlen.
Sport
Sport führt zu einer Reduzierung der Migräneattacken. Den Studien zufolge genügen dafür schon drei leichte Trainingseinheiten pro Woche, um die Häufigkeit der Migräneattacken um 20 bis 45 Prozent zu reduzieren.
Dabei ist es schon genug, locker zu joggen oder sogar zu walken.
Man sollte sich langsam an seine Grenzen herantasten und lernen, diese nicht zu überschreiten. Dreimal die Woche rund 30 Minuten leichte Bewegung reicht dafür bereits aus. Es ist schon bekannt, dass Sport den Stresslevel senkt, indem unter anderem Stresshormone abgebaut werden. Die Forscher gehen davon aus, dass dieser Effekt ebenso die Häufigkeit der Migräneattacken reduziert, da Ausdauertraining gleich wie ein Entspannungstraining wirkt.
Zusammenfassend werden die Migränepatienten empfehlen, je nach Sportart darauf achten, nicht in einem Unterzucker zu geraten. Die Unterzuckerung kann ebenfalls eine Migräneattcke auslösen.
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson ist leicht erlernbar und wird das Verfahren häufig angewendet um tiefe Entspannung zu erzielen. Mehrere wissenschaftliche Untersuchungen konnte zeigen, dass sowohl die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (PME)) als auch verschiedene Biofeedbackverfahren zu einer Reduktion der Migränehäufigkeit von 35% bis 45% führen können.
Massage
Es ist nicht geklärt, ob Massagen die Patienten bei Migräne hilfreich sein können.
Manche Migränepatienten berichten, dass durch Massagen sogar Migräneattacken ausgelöst werden können.
Selbsthilfe-Seminare
Selbsthilfe-Seminar sind die Migränepatienten zu empfehlen. Ziel der Seminare für Selbsthilfegruppen ist es, die Patienten in der Gruppe dabei zu helfen, sich mit eigener Kraft eigene Ressourcen zu erschließen. Migränepatienten sollen in die Lage versetzt werden, bei ihrem Engagement mögliche Auslöser zu erkennen und dadurch eine bessere Lebensqualität zu gewinnen.
Ratschläge in diesem Artikel für die Betroffene wurde sorgfältig geprüft, dennoch können eine Garantie nicht übernommen werden. Die Ratschläge dürfen nicht zur Selbstdiagnose-oder Selbstbehandlung verwendet werden und können einen Arztbesuch nicht ersetzen.
24 Stunden Privatärztlicher Notdienst für Frankfurt am Main, Wiesbaden, Darmstadt, Offenbach am Main, Gießen, Marburg, Fulda, Rüsselsheim am Main, Bad Homburg vor der Höhe, Wetzlar Oberursel (Taunus), Rodgau, Dreieich, Bensheim, Hofheim am Taunus, Maintal, Neu-Isenburg, Langen (Hessen), Limburg an der Lahn, Mörfelden-Walldorf, Dietzenbach, Viernheim, Bad Nauheim, Lampertheim, Friedberg (Hessen), Taunusstein, Bad Hersfeld, Kelkheim (Taunus), Mühlheim am Main, Rödermark, Hattersheim am Main, Griesheim, Butzbach, Heppenheim (Bergstraße), Groß-Gerau, Weiterstadt, Friedrichsdorf, Idstein, Pfungstadt, Obertshausen, Riedstadt, Gelnhausen, Dillenburg, Bad Soden am Taunus, Karben, Büdingen, Eschborn, Flörsheim am Main, Seligenstadt, Bruchköbel, Herborn, Nidderau, Heusenstamm, Kronberg im Taunus, Hochheim am Main, Nidda, Bad Wildungen, Babenhausen, Kelsterbach, Königstein im Taunus, Bürstadt, Reinheim, Seeheim-Jugenheim, Raunheim, Michelstadt, Schlüchtern, Erlensee, Dieburg, Schwalbach am Taunus, Witzenhausen, Fritzlar, Büttelborn, Usingen, Gründau, Groß-Zimmern, Langenselbold, Mainz, Aschaffenburg, Wetzlar, Mannheim, Worms
DR.MED.AFSHIN SERESTI
Arzt mit Schwerpunkt für ganzheitliche Schmerztherapie
Tel: 0152 06 05 69 69
www.dr-med-seresti-hausbesuch.de
